ISDN申し込みフォーム

このフォームからアナログ回線からＩＳＤＮ回線の変更申込みを受付いたします。
フォームに必要事項を入力いただき、申込みボタンを押してください。
このフォームから申込み頂いたお客様には２,０００円分の商品券をお送りいたします。
商品券の発送はＩＳＤＮ回線変更完了月の翌々月にお送りいたします。

お申し込み者

・お申込いただくお客様：

個人会社/法人

・お名前/担当者(漢字)：

・お名前/担当者：(全角カタカナでフリガナをお書きください)

・ご住所：(アパート･マンション名、階･号室、様方までお書きください)

・日中の連絡先の電話番号：(電話番号は必ずお書きください)

・E-Mailアドレス：

「INSネット64」ご注文内容

・お申し込みの区分：

お使いの電話回線からの切り換え

・ご利用先郵便番号：

・ご利用先ご住所：(アパート･マンション名、階･号室、様方までお書きください)

・お申し込みの電話回線のご契約者名：

・お申し込みの電話回線の番号：

・付加サービス：

ナンバーディスプレイについて

エリアプラス

テレホーダイ

テレチョイス

商品の送付先

・商品の送付先：

申込者住所

回線契約者住所

その他住所(下記に記入してください)

・送付先の郵便番号：

・送付先の住所：(アパート･マンション名、階･号室、様方までお書きください)

・送付先の氏名：

・送付先の電話番号：